Bedrijfsnaam* Voorletters* Achternaam*

Geslacht* Man Vrouw

Adres* Postcode* Plaats* Land* Telefoon* Email* KVK

Algemene gegevens

Branche* Aantal afnemers* Omzet 2006* Omzet 2005 Omzet 2004 Omschrijving activiteiten*

Heeft u op dit moment een polis?*

Ja Nee

Zo ja, wat is de expiratiedatum? Zo ja, wat is de Maatschappij? Kies een optie NVT Atradius Coface Euler Hermes Interpolis Anders

Verliezen op debiteuren

Bedrag 2006* Schade aantal 2006* Max bedrag 2006*

Bedrag 2005 Schade aantal 2005 Max bedrag 2005

Bedrag 2004 Schade aantal 2004 Max bedrag 2004

Verwachte omzet in de komende 12 maanden

Binnen Nederland* West Europa, buiten Nederland Zuid Europa Oost Europa Buiten Europa Opmerkingen